Anüler fissür, diskin dışını saran lifli halkada (anulus fibrozus) oluşan küçük bir çatlaktır. Bir kırık ya da kopma değildir, fıtık da değildir. Belirli bir yaştan sonra ağrısı hiç olmayan insanların MR’larında da sıklıkla görülür. Bu nedenle raporda “anüler fissür” yazması, tek başına tedavi gerektiren bir hastalık anlamına gelmez.
Anüler fissür nedir?
Omurlar arasındaki disk, iki farklı dokudan oluşur. Ortada jel kıvamında, suyu bol bir çekirdek (nukleus pulposus) vardır. Bunun etrafını ise soğan zarı gibi üst üste dizilmiş, sağlam lifli katmanlardan oluşan bir halka (anulus fibrozus) sarar. Anüler fissür, bu dış halkanın liflerinde oluşan küçük bir ayrışma ya da çatlaktır.
Poliklinikte en sık karşılaştığım sahne şu: hasta elinde MR raporuyla giriyor, raporda “anüler fissür” yazıyor ve hasta bunu “diskim yırtılmış” diye okuyor. Oysa buradaki kelime, tıbbi terminolojide bir hasar değil, bir bulgu tanımlar.
Kuzey Amerika Omurga Derneği’nin uluslararası kabul gören disk terminolojisi belgesinde (Fardon ve ark., 2014) “fissür” kelimesi özellikle seçilmiştir; çünkü “yırtık (tear)” kelimesi hastada travmatik bir yaralanma izlenimi bırakmaktadır. Bu belgede açıkça belirtilir: fissür, mutlaka bir yaralanma sonucu oluşmuş değildir.
Bunu hastalarıma şu benzetmeyle anlatıyorum: yıllarca kullanılmış bir deri koltuğun yüzeyinde çatlaklar oluşur. Koltuk hâlâ oturulabilir durumdadır, içindeki dolgu dışarı çıkmamıştır. Anüler fissür de böyle bir yüzey değişikliğidir.
Anüler fissür ile bel fıtığı arasındaki fark nedir?
Bel fıtığı ve anüler fissür sık sık karıştırılır, oysa aralarında net bir sınır vardır. Farkı belirleyen tek soru şudur: disk çekirdeği yerinde mi, yoksa dışarı taşmış mı?
| Özellik | Anüler fissür | Bel fıtığı (herniasyon) |
|---|---|---|
| Tanım | Dış halkada çatlak | Çekirdeğin halkayı aşarak dışarı taşması |
| Sinire bası | Genellikle yok | Sık |
| Tipik şikâyet | Bel ağrısı, otururken artan | Bacak ağrısı (siyatik), uyuşma |
| MR görünümü | T2’de küçük parlak nokta (HIZ) | Kanala doğru taşan disk materyali |
| Cerrahi gerekir mi? | Tek başına hayır | Seçilmiş olgularda evet |
Fissür, fıtığın oluşabileceği yolu hazırlar; ama bu yolun sonuna kadar gidileceği anlamına gelmez. Polikliniğimde anüler fissür saptadığım hastaların büyük çoğunluğunda yıllar içinde fıtık gelişmez.
Raporda geçen diğer terimler ne anlama geliyor?
Hastaların en çok zorlandığı nokta, radyoloji raporunun aynı cümlede beş farklı terim kullanmasıdır. Sık karşılaşılanları sırayla açıklıyorum:
| Rapordaki ifade | Anlamı |
|---|---|
| Anüler bulging (taşma) | Diskin çevresel olarak hafifçe taşması. Fıtık değildir; yaşla birlikte neredeyse herkeste görülür. |
| Protüzyon | Diskin dar tabanlı olarak taşması. Anulusun dış lifleri hâlâ bütündür. |
| Ekstrüzyon | Çekirdek materyalinin anulusu tamamen aşarak dışarı çıkması. Gerçek fıtık budur. |
| Sekestre disk | Kopan parçanın diskle bağlantısının kesilmesi. İlginçtir ki bu tip parçalar en yüksek kendiliğinden erime oranına sahiptir. |
| Modic değişiklikleri | Diske komşu omur kemiğinde görülen sinyal değişiklikleri. Tip 1 kemik iliği ödemini, Tip 2 yağlı dejenerasyonu gösterir. |
| Yüksek sinyal zonu (HIZ) | Anulusun arkasında T2’de parlak nokta. Genellikle anüler fissürün karşılığı kabul edilir. |
Anüler fissür ağrı yapar mı?
Yapabilir ve bu, konunun en çok yanlış anlaşılan kısmıdır. Anulusun dış üçte birinde sinuvertebral sinire ait ağrı lifleri bulunur. Diskin içi normalde sinirsizdir; ama dejenerasyon sürecinde çatlağın içine doğru yeni damar ve sinir uçları uzayabilir. Bu durumda hasta, sinire hiçbir bası olmadan gerçek ve rahatsız edici bir bel ağrısı yaşar.
Bu ağrının tipik özellikleri şunlardır: uzun süre oturunca artar, ayakta durmakla veya yürümekle kısmen rahatlar, öksürük ve ıkınma ile keskinleşir, sabahları daha belirgindir. Bacak ağrısı genellikle yoktur; olsa bile kalçada ve uyluğun arkasında kalan, dizin altına inmeyen künt bir yayılımdır.
Buna karşılık, MR’daki fissür görüntüsü ile ağrı arasında birebir ilişki kurmak hatalıdır. Aprill ve Bogduk’un 1992’deki çalışmasından bu yana yüksek sinyal zonunun ağrılı diski işaret ettiği savunulmuş, ancak sonraki çalışmalar bu bulgunun ağrısız kişilerde de saptanabildiğini göstermiştir.
Yani bulgu tek başına tanı koydurmaz; muayene ile birlikte değerlendirilmelidir.
Önemli
Ağrınızın “filmde görülmemesi”, ağrınızın gerçek olmadığı anlamına gelmez. MR bir anatomik fotoğraftır; ağrı ise sinir sisteminin ürettiği bir deneyimdir. Bu ikisi her zaman örtüşmez ve örtüşmemesi normaldir.
Ağrısı olmayan insanlarda da görülür mü?
Evet, ve bu çok önemli bir noktadır. Brinjikji ve arkadaşlarının 3.000’den fazla ağrısız kişiyi kapsayan sistematik derlemesinde, yaşla birlikte artan biçimde dejeneratif disk bulgularının ağrısız popülasyonda da son derece yaygın olduğu gösterilmiştir.
Bu çalışmada anüler fissür, hiç bel ağrısı olmayan kişilerde bile yaşın her on yılında kayda değer oranlarda saptanmıştır.
Buradan çıkan sonuç şudur:
MR’da bir bulgu görmek, o bulgunun sizin ağrınızın nedeni olduğu anlamına gelmez.
Benim asıl işim raporu okumak değil, raporu sizin şikâyetinizle eşleştirmektir. Muayenede bacak ağrısı olmayan, refleksleri normal, gücü tam bir hastada saptanan anüler fissürü, tedavi hedefi olarak değil, yaşa bağlı bir bulgu olarak değerlendiririm.
Nasıl tedavi edilir?
Anüler fissüre yönelik bir “onarım ameliyatı” yoktur ve olması da gerekmez. Tedavi, eşlik eden şikâyete yöneliktir. Aşamalı yaklaşımım şöyledir:
1. İlk 6 hafta — aktif konservatif tedavi
Yatak istirahati değil, tolere edilebilen hareket öneriyorum. Basit ağrı kesiciler, kısa süreli kas gevşetici ve günlük aktivitenin sürdürülmesi çoğu hastada yeterlidir.
Uzun süreli hareketsizlik, iyileşmeyi hızlandırmaz; aksine geciktirir.
2. 6–12 hafta — hedefli fizik tedavi
Gövde stabilizasyon (core) egzersizleri, oturma ergonomisinin düzenlenmesi ve varsa kilo kontrolü bu dönemin bel kemiğidir.
Bu aşamada hastalarıma “bel kaslarınızı diskinizin dış korsesi haline getiriyoruz” diyorum.
3. Direnen olgular — minimal invaziv girişimler
Üç aydan uzun süren, yaşam kalitesini bozan ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda tanısal ve tedavi edici girişimler gündeme gelir.
Bu kararları tek bir MR bulgusuna göre değil, klinik tablonun bütününe göre veriyorum.
Raporunuzu okurken nelere dikkat etmelisiniz?
Hastalarıma raporu birlikte okurken şu üç soruyu sormalarını öneriyorum:
- Sinir köküne bası var mı? Raporda “kök basısı izlenmemiştir” ifadesi geçiyorsa, bacak ağrınızın kaynağı muhtemelen başka bir yerdedir.
- Kanal darlığı tanımlanmış mı? Yalnız fissür varsa tablo farklı, eşlik eden stenoz varsa farklı yönetilir.
- Kaç seviyede bulgu var? Tek seviyeli bulgu ile çok seviyeli yaygın dejenerasyon, tamamen farklı tedavi mantıkları gerektirir.
Ve en önemlisi: raporun son satırında yazan sonucu değil, kendi şikâyetinizi merkeze alın.
Ben muayene odasında önce hastayı dinlerim, sonra muayene ederim, MR’a en son bakarım. Bu sıra tersine döndüğünde gereksiz tedaviler başlar.
Sık Sorulan Sorular
Anüler fissür fıtık mıdır?
Hayır. Fıtık, disk içindeki jel kıvamındaki çekirdeğin dışarı taşmasıdır. Anüler fissürde ise sadece dıştaki lifli halkada bir çatlak vardır ve çekirdek yerinde durmaktadır. Fissür, fıtığın geçtiği yol olabilir; ama fissürü olan hastaların çoğunda fıtık hiç gelişmez.
Anüler fissür iyileşir mi, kapanır mı?
Anulusun dış kısmı kanlanan bir dokudur ve küçük çatlaklar zamanla skar dokusuyla dolabilir. MR’da görüntünün tamamen kaybolması her zaman olmaz; ancak ağrının geçmesi çok sıktır. Klinik olarak düzeldiğiniz halde raporda aynı ifadenin durması sizi endişelendirmesin.
Anüler fissür ameliyat gerektirir mi?
Tek başına anüler fissür, hiçbir rehberde cerrahi endikasyon değildir. Ameliyat kararı bacak ağrısı, güç kaybı veya idrar-gaita kontrol bozukluğu gibi bulgularla verilir. Sadece MR raporuna bakarak ameliyat öneren bir yaklaşıma temkinli yaklaşın.
Neden ağrım var ama doktor “bir şey yok” diyor?
Çünkü anulusun dış üçte birinde ağrı lifleri vardır. Buradaki bir çatlak, sinire hiç bası yapmadan gerçek bir bel ağrısı üretebilir. Ağrınız gerçektir; sadece filmde dramatik bir görüntü oluşturmuyordur. Bu ikisi aynı şey değildir.
Raporda “yüksek sinyal zonu (HIZ)” yazıyor, bu ne?
Yüksek sinyal zonu, T2 ağırlıklı kesitlerde anulusun arka kısmında görülen parlak bir noktadır ve genellikle anüler fissürün radyolojik karşılığı kabul edilir.
Ağrıyla ilişkisi tartışmalıdır; ağrısız kişilerde de saptanabildiği için tek başına tanı koydurmaz.
Anüler fissürle spor yapabilir miyim?
Evet, hatta yapmalısınız. Yüzme, yürüyüş ve gövde stabilizasyon egzersizleri disk sağlığını destekler.
Kaçınılması gereken, tekrarlayan öne eğilme ile birlikte ağır yük kaldırma ve gövdeyi yüklüyken döndürme hareketleridir. Akut ağrı döneminde yatak istirahati değil, tolere edilebilen hareket önerilir.
Kaynaklar
- Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, ASSR and ASNR. Spine J. 2014;14(11):2525-2545.
- Aprill C, Bogduk N. High-intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol. 1992;65(773):361-369.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816.
- Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394-2399.
- Peng B, Hou S, Wu W, et al. The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone (HIZ) of lumbar intervertebral disc on MR imaging. Eur Spine J. 2006;15(5):583-587.
Bel Fıtığı Ameliyatı Olmalı mıyım? Ne Zaman Gerekir?
Anüler Fissür Nedir? MR Raporunda Ne Anlama Gelir?
Omurilik Pili (Spinal Kord Stimülatörü) Nedir, Kimlere Takılır?
Endoskopik Bel Fıtığı Ameliyatı: Kimler Uygun?
Spinal Kanal Darlığı (Bel Stenozu) Belirtileri ve Tedavisi
